Print this page.

 Silahkan isi form ini secara lengkap lalu klik "KIRIM"

FORM PENDAFTARAN
 

Data Pemesanan :

   
 

User ID pilihan

:

  tanpa spasi, min 4 karakter, max 15

 

Nama Lengkap

:

 

 

eMail u/ Kontak

:

  *contoh : aurarima@gmail.com. (Daftar/Sign Up email)

 

Alamat Lengkap
*mohon di isi lengkap untuk
 pengiriman produk

:

  

 

Kota

:

 

  Propinsi :  
 

Telepon (+ Kode Area)

:

 

 

Hand Phone

:

 

  Paket Pilihan Produk :    pilih salah satu produk yang diinginkan

   KETERANGAN :
   - Bila pesan semua produk ada diskon (Call/SMS :  081.321.258.592)
   - Pengiriman paket menggunakan
Pos Giro (Gratis Ongkir)
   - Pengiriman via TIKI atau JNE nambah biaya ongkos kirim Rp. 25.000

 

Setelah form isian anda lengkapi dan menekan tombol KIRIM, anda akan  menerima konfirmasi di halaman ini (dan email) tentang NILAI TRANSFER dgn ANGKA UNIK dan daftar rekening tujuan pembayaran.

Baca instruksi penting di halaman selanjutnya yang muncul setelah anda klik "KIRIM"

back to Home


Warning: Unknown: Your script possibly relies on a session side-effect which existed until PHP 4.2.3. Please be advised that the session extension does not consider global variables as a source of data, unless register_globals is enabled. You can disable this functionality and this warning by setting session.bug_compat_42 or session.bug_compat_warn to off, respectively in Unknown on line 0